様式第４号(第６条関係)　

太良町誕生祝金請求書

                                                   年　　月　　日　

太良町長　　　　様

申　請　者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　 　　　　　

　
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付金の交付決定通知のあった太良町誕生祝金について、太良町誕生祝金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額	　　　　　　　                        円	
請  求  額	　　　　　　　                        円	
金融機関名			
預 金 種 別	普通・当座	口座番号		
(フリガナ)
口座名義人