様式第４号（第6条関係）　

太良町結婚祝金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

太良町長　　　様　　　　　

申 請 者
住　所　　太良町大字
氏　名　　　　　　　　　　　　　　  　　

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった結婚祝金について、太良町結婚祝金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付決定額
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
円	

請　求　額
		
円	

金融機関名

預 金 種 別
	
普通・当座	
口座番号	
		
（フリガナ）
口座名義人