様式第３号（第５条関係）

誓 約 書

私は、太良町介護職員等就職支援補助金交付申請にあたり、下記のとおり誓約します。

記

１ 申請書及び提出書類の内容は、すべて事実と相違ありません。

２ 介護職員等として町内の介護施設等（名称：　　　　　　　　　　　　 ）で２年以上継続して勤務します。

３ 次の事項のいずれかに該当した場合で、町から補助金の返還を命じられた場合は速
やかに返還に応じます。
　　（１）就職した日から2年以内に退職した場合
　　（２）提出書類に偽り、不正があった場合
　　（３）転入準備金の加算給付を受けた場合で、転入の日から2年以内に生活の本拠を　　
　　　　　町外に移した場合
　　（４）その他、町長が相当と認める事由があるとき

 年　 月 　日

太良町長　様

申請者 　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号