様式第８号（第１１条関係） 
　　年　　月　　日 

太良町長　　　　　　　様 

住所 
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　㊞ 
電話番号 

太良町木造住宅耐震診断補助金交付請求書

下記のとおり補助金を請求します。 

記

１．請求金額 　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２．振込先 
金融機関名		
支店名		
口座種別		
口座名義人（ふりがな）		
口座番号