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様式第7号(第18条関係)

地域優良賃貸住宅家賃減額申請書

年　　月　　日

　　太良町長　　　　様

(住所)　　　　　　　　　　　
入居者(氏名)　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　

　地域優良賃貸住宅に係る家賃について、次のとおり減額を受けたいので申請します。
入居住宅名 | 棟　　　　　号 | 入居決定日：　　年　　月　　日
申請前の家賃 | 月額　　　　　円 | 申請の理由 |
入居者及び扶養親族の状況 | 氏名 | 続柄 | 生年月日 | 職業・勤務先 | 平均月収 | 障害の有無 | 同居の有無
| | 本人 | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
| | | ・　・ | | | 有・無 | 有・無
　添付書類
　　1　入居者及び同居者の所得を証明する書類
　　2　その他町長が必要と認める書類