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様式第６号(第5条関係)
　第　　　　　　　号
　　　年　　月　　日

　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　太良町長　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　

養　育　医　療　給　付　の　不　承　認　通　知　書

　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　様に対する養育医療の給付については、下記の理由により給付を行わないことに決定したので通知します。
申請者 | 住所 |
| 氏名 |
児童 | 氏名 | （生年月日　　　　年　　月　　日）

希望する指定養育
医療機関の名称

給付を行わない
こととした理由

備考

この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に太良町長に対し、審査請求をすることができます。
　また、行政事件訴訟法の規定によりこの決定を知った日の翌日から起算して6ヶ月以内に太良町(代表者は太良町長となります。)を被告として取り消しの訴えを提起することができます。