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様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日

　太良町長　　　　　　様

申請者　住　　所
名　　称
代表者氏名　　　　　　　　　   ㊞

　　年度太良町肥育素牛生産拡大施設等整備事業費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金交付決定の通知があった
　　年度太良町肥育素牛生産拡大施設等整備事業費補助金のうち、下記金額を交付されるよう太良町補助金等交付規則及び太良町肥育素牛生産拡大施設等整備事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

内　訳　　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円
既交付済額        金　　　　　　　　　円
今回請求額　　　　金　　　　　　　　　円
残　　　額        金　　　　　　　　　円

（注１）「概算払」で交付する場合の様式である。
（注２）別紙２「肥育素牛生産拡大施設等整備事業実施状況確認書」を添付すること。
（別紙２）
肥育素牛生産拡大施設等整備事業実施状況確認書

事業区分名 |
事業実施主体名 |
事業内容 | 機械・施設名 | 規格・能力等 | 事業量 | 事業費（円）
| 事業費計 |
補助事業に要する経費 | | うち町補助金 |
現地検査・確認日 | 年　　　　　月　　　　　日
書類検査・確認日 | 年　　　　　月　　　　　日

確認した
証拠書類
（□内にレを
記入）

・実施計画書　　　　　　□
・概算設計書（２者以上）□
・契約書　　　　　　　　□　（契約日：　　　　　　）
（事業実施主体名、型式、金額、押印の確認）
・出来高設計書　　　　　□
・納品書　　　　　　　　□　（納品日：　　　　　　）
（型式、金額の確認）
・事業主体の通帳　　　　□
（通帳の名義が同一か確認）
・補助残の入金　　　　　□
・請求書　　　　　　　　□
（あて名、金額を確認）
・領収書又は振込伝票　　□
（あて名、金額を確認）　□
・建築確認申請手続き　　□要　　□手続き済み

検査所見 |

検査確認者

年　　月　　日
検査確認者
職名　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞

(注)１確認時点では事業が完了していない場合で、３月末までに事業完了が見込まれる場合は検査所見欄にその旨を記載すること。
 　　２出来高設計書及び建築確認申請手続きについては、肥育素牛生産拡大対策事業についてのみ記入すること。