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様式第１５号（第１１条関係）

受給者証再交付申請書

太良町長　　様

年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類

１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証

受給者証
番号

フリガナ | | 生年月日 | 年　　月　　日

支給（給付）決定
障害者（保護者）
氏名

㊞
個人番号：

居 住 地

〒

電話番号

フリガナ | | 続柄 |

支給決定に係る
児童氏名

個人番号：

生年月日

年　　月　　日

申請書提出者 | □申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）

フリガナ

本人との
関係

氏名 | | |

住所

〒

電話番号

申請の理由

１　汚損　　　　２　紛失　　　　３　その他

具体的な状況

※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）