様式第1号(第4条関係)
第　　　　　　　号　　
　　年　　　月　　　日　　

　　　太良町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印　　

年度太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金交付申請書

　　　年度において下記のとおり事業を実施したいので、太良町補助金等交付規則及び太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱の規定により、　　年度太良町経営所得安定対策等推進事業費補助金の交付を申請します。

記

1　事業実施計画　　　別紙のとおり

様式第1号(別紙)　事業実施計画書(又は事業実績報告書)

1　事業の目的(又は成果)

2　交付申請額(実績報告額)

　　金　　　　　　　円

3　事業の内容及び経費の内訳
　(1)　推進活動計画(又は実績)
区分	内容	備考	
1．(主な取組)
2．	(実施時期、実施回数及び実施内容等)	　	
　(2)　経費の内訳
区分	推進事業に要する(した)経費	内訳	備考	
		補助金	その他		

太良町経営所得安定対策等推進事業

1　謝金

2　旅費

3　事務等経費

4　委託費

5　助成費

	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	

4　事業完了(予定)年月日
　　　年　　月　　日

5　収支予算(又は精算)
　(1)　収入の部
区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		

太良町経営所得安定対策等推進事業

1　補助金

2　その他
	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

　(2)　支出の部
区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		

太良町経営所得安定対策等推進事業
	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

6　添付書類
　・地域推進活動計画(又は実施状況報告書)
　・誓約書
　・その他町長が必要と認める書類

別添

誓約書

　私は、下記の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
　また、照会で確認された情報は、今後、私が町と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記

1　自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
　(1)　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
　(2)　暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
　(3)　暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
　(4)　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
　(5)　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
　(6)　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
　(7)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

2　1の(1)から(7)に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

年　　月　　日　　　　

　　　太良町長　　　　　　　　様

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　
〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕　　　　　　
　生年月日　　　　　年　　月　　日