様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

太良町特別融資制度推進会議
会　長　 　　　　　　　様

（融資機関住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　
（融資機関名）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ 

資金の借入申込案件報告書

　今回資金の借入申込を受けた案件について、下記のとおり報告します。

記

１　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　資金名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　借入金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　資金の使途　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　※農地取得の場合は、取得予定地の所在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６　確認事項（該当項目にチェック）
　□人・農地プランに位置付け有り
　□簿記記帳（単式簿記含む）または青色申告を実施していない者
　□過去１年以内に元本返済又は利息支払いが事実上延滞している者
　□農業所得（法人にあっては、経常利益）が赤字の者、繰越欠損金を有する者又は
　　債務超過の者
　□負債整理資金又は農業経営改善促進資金の借り受け
　□営農類型の変更有り

７　融資機関における審査会開催の意向（該当項目にチェック）
　□審査会開催希望