様式第5号（第６条関係）

補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書

　　年　　月　　日
（提出先）
太良町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　㊞　　

次のとおり、登録の廃止（休止・再開）をしたいので、太良町補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第６条の規定に基づき届出ます。

記

　理由