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様式第２号（第４条関係）
住宅改修費給付申請書

申請日　　　　　年　　月　　日
太良町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　(申請者)
住　所
　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
対象者との続柄
電　話
下記のとおり住宅改修費の給付申請をいたします。
住宅改修費の給付の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、
各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

対象者 | 住　　   所 |

ふ り が な
氏　　   名

| 生 年 月 日 | 年 　月 　日 | 性　別 | | 電　話 |

身体障害者手帳
障　　害　　名

手帳番号

第　　　　号

交付年月日

年 　月 　日

| 障害種別 | 種 | 障害等級 | 級
疾　　患　　名 | (障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令に規定する疾患名を記載のこと)
該当する所得区分 | 生活保護　・　低所得１　・　低所得２　・　一般

世帯範囲の特例に
関する認定

□ 下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１．税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２．健康保険制度において、同一の世帯の属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。

給付を希望する理由 |
改修を行う住宅の住所 |
改修工事内容 | 区　　　　　　分 | 居宅生活動作補助用具

１．手すりの取付け　　５．便器の取替え
２．床段差の解消　　　６．その他
３．床材の変更　　　　　　（　　　　　）
４．床の取替え

１．便器
２．手すり
３．スロープ
４．その他（　　　　　　　　　　）

過去の日常生活用具等の給付の状況
区　分 | 給付形態 | 給付等年月日 | 給付等内容
日常生活用具 | 給　　付 | 年 　月 　日 |
住宅改修費 | 給　　付 | 年 　月 　日 |

現在の住まいの状況

住居

１．自宅
２．借家

借家の場合
貸主許諾

１．承諾
２．否(いつ承諾
　　を得るか)

浴槽

１．和式
２．洋式
３．なし

便器

１．和式
２．洋式
３．携帯用

現在の介護の状況

入浴

１．他人の介助を必要
２．清拭のみ
３．入浴、清拭ともし
　　ていない
４．自分でできる

排便

１．他人の介助を必要
２．便器(携帯用)使用
３．自分でできる

移動

１．車いす使用
２．他人の介助を必要
　　（一部・全部）
３、自分でできる

備　　　　　　考 |