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(別紙4)
太良町安心こども基金特別対策事業費補助金清算額調書
補助事業者名　　　　　　　　　　

区分

施設名

対象経費の支出予定額(1)

総事業費
(2)

寄附金その他の収入予定額
(3)

差引額
((2)－(3))
(4)

選定額
((1)と(4)を比較して少ない方の額)
(5)

合計 | | | | |
注)　「区分」は、交付要綱別表の区分に掲げる事業名を記載すること。