様式第３号（第６条関係）
太良町不妊治療助成事業助成金請求書
　　年　　月　　日
太良町長　様

下記のとおり請求します。

記

名　　称	金　　額	
太良町不妊治療助成事業助成金	金　　　　　　　　　　円	

請　　求　　者	
〒
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

　　　　　年　　月　　日付けで申請した不妊治療費の助成について、助成が適当であると認められたときは、下記の口座に振り込んでください。
（※請求書を決定後に提出される場合は上記一文は不要）
振 込 先 金 融 機 関	
金 融 機 関 名 称	本 ・ 支 店 名	

	本　店
支　店
出張所	
預金種目	１　普通　　２　当座	口座番号								
ふ　り　が　な
口座名義人	
	
※振込みを希望する預金口座の名義は、請求される方の氏名と同じものにしてください。
※お預かりした個人情報は厳重に管理し、太良町不妊治療助成事業助成金請求のために使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。