Author: 佐賀県
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様式第５号（第８条関係）
（精算払の場合）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　太良町長　　　　　　　様

住　所
補助対象者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

年度太良町重度障害者地域生活重点支援事業
（介護者レスパイト支援事業）費補助金交付請求書

年　　月　　日付け　　第　　　　　号で確定通知があった　　　 年度太良町重度障害者地域生活重点支援事業費補助金として、下記金額を交付されるよう太良町補助金等交付規則及び太良町重度障害者地域生活重点支援事業（介護者レスパイト支援事業）費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

請求金額　　　　　金　　　　　　　　円

確定補助金額　　　金           円
交付決定補助金額　金           円
交付済補助金額　　金           円
残額（請求額）　　金           円