様式第３号(第8条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　号
						　　年　　月　　日

太良町長　　　　　様

						　　氏名　　　　　　　　　　㊞

　　　年度太良町地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　第　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　年度太良町地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金に係る事業実績について、太良町補助金等交付規則及び太良町地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

（添付書類）
１　事業実績報告書：別紙３－１

別紙３－１
事業実績報告書

１　施設の名称等
施設名称：
所在地：

２　防災対策整備実績
（１）整備内容及び事業費内訳
区分	整備内容	金額（円）	
建築基準法対応整備費			
スプリンクラー整備費			
合計			

（２）施工実績
　　契約年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）財源内訳
項目	金額（円）	
町補助金		
運営主体負担金		
	自己資金		

	寄附金		
	その他		
合計		

（添付書類）
（１）工事請負契約書、支払領収書等の写し
（２）建築主事への報告書の写し（受理印のあるもの）等
（３）建物平面図（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略可）
（４）主要部分の写真（設備設置前後が比較できるようにすること）