様式第5号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　太良町長　　　　　　　　　　様

事業実施主体　　　　　　　　　　印

　　年度太良町さがの強い園芸農業確立対策事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金交付決定の通知があった　　　　年度太良町さがの強い園芸農業確立対策事業費補助金のうち、下記金額を交付されるよう太良町補助金等交付規則及び太良町さがの強い園芸農業確立対策事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

　　　　　　　　　　請求額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　内訳　交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　交付済額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　今回請求額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　残額　　金　　　　　　　　　　円

(注)　「概算払」で交付する場合の様式である。