様式第2号(第11条関係)

代理人選任届(兼委任状)

　代理人　　住所

　(閲覧に来られた方)　氏名

　私は、上記の者を代理人に選任し、農地基本台帳の閲覧申請の権限を委任したのでお届けします。

年　　月　　日　

　太良町農業委員会会長　様

委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
(法人は代表者印)　　
生年月日　　　　年　　月　　日生