別記様式(第8条関係)

太良町相談支援事業ケース記録台帳
住所	　	
氏名	(性別)　男・女	
生年月日	　　　　　年　　月　　日	
電話番号	　	ファックス番号	　	
家族等連絡先(住所)	　	
家族等の氏名	(続柄)　　　　　　　　　　　　	
家族等の連絡先	　	

障害種別	等級及び程度区分	
1)　身体障害者等級	　1・2・3・4・5・6	
2)　身体障害の種類	　視覚障害・聴覚障害・肢体不自由・内部障害・その他(　　　)	
3)　療育手帳等級	　	
4)　精神障害者保健福祉手帳等級	　1級・2級・3級	
5)　障害基礎年金等級	　1級・2級	
6)　その他障害年金等級	　1級・2級・3級	
7)　生活保護の受給	　有(他人介護料有り)・有(他人介護料無し)・無	
8)　要介護認定の有無	　有・無	

太良町相談支援事業ケース記録台帳
　対象者氏名(　　　　　　　　　)	
年月日	ケース記録	
　	(応対者：　　　　　　)