Author: (株)ぎょうせい
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様式第9号(第10条関係)

漁業集落排水処理施設新規加入金減免申請書

年　　月　　日

　　太良町長　　様

納入義務者　　　　　　　
加入者コード(　　　)　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　

　　太良町漁業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第22条の規定により、下記の新規加入金を減免くださるよう申請します。

記

新規加入金額 | 減免申請額 | ※　減免決定額 | 備考

減免を受けようとする事由
　(※欄は記入しないでください。)

実態調査事項
　区長の意見

区長氏名　　　　　　　　　　印
民生委員の意見
民生委員氏名　　　　　　　　　　印

※
　減免決定の理由

課担当者氏名　　　　　　　　　　印
備考