様式第3号(第2条関係)

火葬場経営許可申請書

年　　月　　日

　　太良町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　
　　火葬場の経営の許可を受けたいので、墓地等の経営の許可等に関する条例(平成12年条例第12号)第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。
火葬場の名称	　	
火葬場の所在地	　	
の敷地　
　火葬場	地番	　	
	地目	　	
	面積	　	
	所有者の名称	　	
	所有者の住所	　	
構造設備の概要	炉の基数	　	
	防臭、防塵、防煙	　	
	管理事務所	　	
	待合所	　	
	便所	　	
	残灰庫	　	
	収骨容器保管施設	　	
	遺体保管所	　	
	垣根、塀等	　	
工事の着手予定年月日	　	
工事の完了予定年月日	　	
管理者の氏名	　	
住所	　	
火葬場を経営しようとする理由