Author: (株)ぎょうせい
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様式第2号(第5条関係)
No.　　　　　
施設使用許可書

年　　月　　日　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

団体・企業名　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　(　　)

使用日時

年　　月　　日

自　　　　時　 　分
至　　　　時　 　分

時間　 　分

使用目的 | | 使用人員 | 名
使用施設 | 1　大広間 | 2　憩いの間

3　研修室(大)

4  研修室(和)等  調理実習室
　 トレーニング機器
　 リラクゼーションマシーン

使用器具 | | 使用数量 |
減免理由 |

使用料

①　室料　　　　　　円×　　　時間＝　　　　　　円
□町内　　　トレーニング室器具使用料　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　冷暖房料　　　　　　円×　　　時間＝　　　　　　円
　　　　　　カラオケ料　　　　 500円×　　　時間＝　　　　　　円
□町外　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　円
　　　　②　免除

受付年月日 | 年　　月　　日 | 許可年月日 | 年　　月　　日

使用上の注意事項
　(1)　太良町総合福祉保健センターの管理規則を遵守する。
　(2)　施設、設備及び器具の使用、使用期限、汚損、き損、亡失については、太良町総合福祉保健センター管理規則を適用する。

上記申請のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
太良町長