Author: (株)ぎょうせい
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様式第3号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

太良町長　　　　　　　　　　印
負担金減額(免除)承認(不承認)通知書

年　　月　　日付けで申請のあった負担金の減額(免除)については、

下記のと
下記の理

　おり承認します。
　由で承認できません。
記

入所者の氏名

生年月日

年　　月　　日生

入所施設等名

入所年月日

年　　月　　日

^減額(免除)する期間

^年　　^月から
年　　月まで

^今後徴収する金額 | 月額　　　　　　　　　円 | ^減額(免除)する金額 | 月額　　　　　　円
^承認できない理由 |