Author: (株)ぎょうせい
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様式第17号(第8条関係)

措置費請求書
　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　　　　年　　月分老人措置費として
　　請求明細は別紙のとおり。
年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　様