Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第5条関係)
診断書
氏名 | | 生年月日 | 年　　月　　日 | 性別 | 男・女
傷病名 | | 負傷発病年月日 | 年　月　日
障害の部位 | | 初診年月日 | 年　月　日
既往症 | | 既存障害 | | 治ゆ年月日 | 年　月　日
療養の内容及び経過 |
障害の状態の詳細 | (図で示すことができるものは図解すること)
関節運動範囲 | 部位　　　^種類範囲 | | | | | | | |
| | | 右 | | | | | | | |
| | | 左 | | | | | | | |
| | | 右 | | | | | | | |
| | | 左 | | | | | | | |
| | | 右 | | | | | | | |
| | | 左 | | | | | | | |

上記のとおり診断します。

　　年　　月　　日

局
郵便番号　　　電話番号　　　　番
病院又は所在地　　　　　　　　　　　　
診療所の名称

| 診療担当者氏名 | ^印